刑事附帶民事起訴狀
刑事附帶民事起訴書(狀)，是指被害人或者其法定代理人、近親屬，在刑事訴訟過程中依法要求被告人或其他責任人員承擔民事賠償責任的文書。
一、刑事附帶民事起訴書的格式
刑事附帶民事起訴書由首部、正文和尾部組成。
首部應當寫明：
(1)文書名稱，即“刑事附帶民事起訴狀”;
(2)附帶民事訴訟原告人、附帶民事訴訟被告人的姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址。
正文應當寫明：
(1)訴訟請求;
(2)事實與理由;
(3)證明損失的證據等。
訴訟請求，應當寫明請求附帶民事訴訟被告人賠償的項目和具體數額。事實，應當寫明因附帶民事訴訟被告人的犯罪行為給被害人、附帶民事訴訟原告人造成實際經濟損失的情況。理由，應當根據有關法律規定，寫明為什么應當電附帶民事訴訟被告人承擔民事責任。證明損失的證據，應當一一列明名稱、種類及來源。
尾部應當寫明：
(1)致送人民法院的名稱;
(2)附帶民事起訴狀的份數;
(3)附帶民事訴訟原告人簽名或者蓋章;
(4)具狀時間。
由于附帶民事訴訟是在刑事訴訟過程中提起的，檢察機關已經對犯罪行為提起公訴，因此，刑事附帶民事起訴狀中應當重點寫明被告人的犯罪行為給被害人造成物質損失的情況及有關證據。
二、刑事附帶民事起訴書樣本
刑事附帶民事起訴狀
附帶民事訴訟原告(以下簡稱原告)：關XX，男，1984年5月2日生，漢族，住四川省德昌縣XX村15號。身份證號：513424XXXXX，聯系電話XXXXXXXXXX。
附帶民事訴訟被告(以下簡稱被告)：王XX，男，1982年6月24日生，云南省劍川縣人，聯系電話138872XXXXX。
訴訟請求
一、依法追究被告人王XX故意傷害罪的刑事責任，并從重處罰;
二、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、鑒定費、精神損失費等損失共計42416.82元。
事實與理由
20XX年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法經營的“夜來香”美容美發店消費。消費后，三人無故拒付費用，并叫來多人在美容美發店門口鬧事。被告人王XX被叫到現場后，不問事情緣由，不聽原告解釋，即對原告關XX拳打腳踢，進行毆打。原告被打后，被送往劍川縣人民醫院治療，后轉院至麗江市人民醫院治療，住院十八天，休息至今。
被告的故意傷害行為導致原告受傷，被診斷為：
1、 鼻骨骨折，斷端稍塌陷;
2、 右側第十根肋骨背段骨折、折骨錯位0﹒5米。 經昆明醫學院司法鑒定中心鑒定為輕傷，并經四川鼎誠司法鑒定所鑒定達到九級傷殘等級。
被告的犯罪行為致使原告關XX經濟及精神上均遭受巨大損失，具體損失為：殘疾賠償金13476.00元、醫療費3090﹒82元、誤工費2250.00元、護理費500.00元、住院伙食補助費500.00元、營養費500.00元、交通費1000.00元、鑒定費 1100.00元、精神撫慰金20000.00元等，共計 42416.82元。這些損失因被告的故意傷害行為產生，依法應由被告王XX負責賠償。
綜上所述，被告人沈劍馗故意傷害他人，導致他人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規定，構成故意傷害罪，應依法追究其刑事責任并從重處罰。另外，依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質損失的，在刑事訴訟過程中，有權提起附帶民事訴訟。因此，被告人王XX的犯罪行為給原告關XX造成的所有損失應由被告人承擔賠償責任。為維護原告的合法權益，特依法提起訴訟，請給予公正裁決，判如訴請。
此致
XX縣人民法院
具狀人：關XX
二O一x年x月x日
附：1、昆明醫學院司法鑒定中心司法鑒定書復印件(原件待查);
2、四川鼎誠司法鑒定所傷殘等級鑒定意見書復印件(原件待查);
3、受害人住院費用單據復印件(原件待查);
4、原告身份證復印件一份(原件待查);
5、相關賠償費用清單及計算標準說明一份。