貨款起訴狀15篇(經(jīng)典)
貨款起訴狀1
原告：________性別：_________，_____族，_____年_____月出生，身份證號(hào)：_____________，住址：__________________；聯(lián)系方式：________________
被告：________性別：_________，_____族，_____年_____月出生，身份證號(hào)：_____________，住址：__________________；聯(lián)系方式：________________
訴訟請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求法院判令被告支付給原告貨款___________元；
2、請(qǐng)求法院判令被告支付給原告逾期欠款利息(利息的計(jì)算：以________元為基數(shù)，從原告正式向法院起訴時(shí)起，至本案生效判決規(guī)定的履行期限的最后一日止，按______規(guī)定的金融機(jī)構(gòu)的同期同類貸款的利率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)收利息)；
3、本案受理費(fèi)等訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：____________
_____年_____月_____日前，被告在____經(jīng)營(yíng)_____，原告多次向被告供應(yīng)______，至_____年______月______日，經(jīng)雙方結(jié)算，被告尚欠原告貨款為_(kāi)____元，為此，被告立下《欠條》一張，稱："今欠________萬(wàn)___仟___佰___拾__元(_____元)。"
_____年_____月，原告再次向被告運(yùn)送______，價(jià)格為每(數(shù)量單位)______元，折貨款_____元，后被告陸續(xù)支付了_______元，此次，尚欠原告貨款________元。
以上兩項(xiàng)被告共欠原告_________元貨款。
原告認(rèn)為，原告已經(jīng)按約定交付了貨物，履行了全部合同義務(wù)，被告應(yīng)按雙方約定和誠(chéng)實(shí)信用的原則支付價(jià)款，但被告卻以各種理由，拒絕支付所欠原告的貨款，已經(jīng)構(gòu)成合同違約，嚴(yán)重侵害了原告的'合法權(quán)益。
為了維護(hù)原告的合法權(quán)利，根據(jù)《民事訴訟法》第108條的規(guī)定，特向貴院起訴，請(qǐng)人民法院依法支持原告的以上訴訟請(qǐng)求。
此致
_____人民法院
具狀人：_____________
____年____月____日
貨款起訴狀2
原告：權(quán) ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)：62，住
聯(lián)系電話：13。
被告：李 ，男，漢族，出生年月不詳，系 旅館負(fù)責(zé)人。
聯(lián)系電話：13
被告：楊 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)：42，住
訴訟請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求貴院依法判令二被告向原告支付拖欠的安裝費(fèi)共計(jì)4000元。
2、本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
被告李 委托被告楊 為其尋找進(jìn)行石膏墻安裝的人員。 年11月7日，原告經(jīng)被告楊 介紹同意為被告李 所負(fù)責(zé)的 旅館進(jìn)行石膏隔墻的安裝。在進(jìn)行安裝之前，原告通過(guò)被告楊 同被告李 協(xié)商先預(yù)付一部分款項(xiàng)，待安裝完畢之后將剩余款項(xiàng)付清。被告楊 在11月8日支付了預(yù)付款之后，于11月12日支付20 元，11月15日支付3000元，之后就拒絕再支付剩余款項(xiàng)。11月22日，原告要求被告楊 量面積進(jìn)行決算，被告楊 不但不予理會(huì)，還糾集其他人對(duì)原告進(jìn)行毆打，原告撥打110，經(jīng)過(guò)民警的調(diào)解，被告楊 同意支付一切因原告被毆打受傷所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，并在一周內(nèi)付清所欠的勞務(wù)費(fèi)。被告楊 于當(dāng)場(chǎng)支付醫(yī)療費(fèi)700元后，于12月4日同原告丈量了干活的面積，由此得出原告所安裝石膏墻的面積為274.52平方米，安裝費(fèi)為15373.12元，醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)1069.20元。雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商后約定剩余的'欠款為4000元，由被告人楊 支付。但時(shí)至今日，被告一直未支付剩余的欠款4000元。
綜上所述，原告為二被告進(jìn)石膏墻的安裝，實(shí)質(zhì)上在原告與被告間已經(jīng)形成了雇傭關(guān)系。依據(jù)《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律法規(guī)，原告享有法定的權(quán)利，被告李 最為雇傭方，被告楊 作為直接負(fù)責(zé)人拖欠安裝費(fèi)的行為，嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益。因此，原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益，現(xiàn)提起訴訟，請(qǐng)求法院公正裁決為盼。
此 致
市 區(qū)人民法院
具狀人：
日期
貨款起訴狀3
原告：(姓名)，(性別)，x年xx月xx日，漢族，文化程度，工作單位，職位，住址：
被告：(姓名)，(性別)，(姓名)，x年xx月xx日，漢族，文化程度，工作單位，職位，住址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、判決被告償還欠款x元及利息__元。
2、判決被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
x年xx月xx日，債務(wù)人從原告處借走人民幣x萬(wàn)元，并當(dāng)場(chǎng)向原告寫(xiě)下欠條一份。然而，到還款日期后，被告以各種理由和借口遲遲不肯償還債務(wù)，其行為嚴(yán)重?fù)p害了原告的合法權(quán)益。
現(xiàn)訴請(qǐng)法院判決被告償還原告__人民幣x萬(wàn)元，并支付利息，以維護(hù)原告合法權(quán)益。
此致
__人民法院
原告：
__年__月____日
附：一、本訴狀副本__份(按被告人數(shù)確定份數(shù));
二、證據(jù)一份(借條為證);
貨款起訴狀4
原告：_______，____（性別），漢族，_______年___月___日出生，經(jīng)常居住地：________________________，電話：___________________。
代理人：_______律師，_______________律師事務(wù)所。
被告一：_______，____（性別），漢族，_______年___月___日出生，經(jīng)常居住地：________________________，電話：___________________。
被告二：_______，____（性別），漢族，_______年___月___日出生，經(jīng)常居住地：________________________，電話：___________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、判令被告支付原告糧油款人民幣_(tái)__________元；
二、判令被告向原告支付截止_______年___月___日所拖欠的糧油款利息人民幣_(tái)_______元以及至本息償清之前的利息（利率按中國(guó)人民銀行規(guī)定的`同期貸款利率計(jì)算）；
三、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
被告在原告處購(gòu)買糧油等用品，截止到_______年___月___日，被告共拖欠原告糧油款__________元人民幣并向原告出具欠條。_______年___月___日，被告對(duì)原告出具還款計(jì)劃：對(duì)拖欠的糧油款在農(nóng)歷春節(jié)前還__________元，_______年___月底之前還清剩余款項(xiàng)。但時(shí)至今日，被告并沒(méi)有按照還款計(jì)劃向原告付款，原告多次要求被告及時(shí)付款，但被告毫不理睬原告的再三請(qǐng)求，拒絕向原告付款。原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，現(xiàn)起訴至貴院，懇請(qǐng)查明事實(shí)，判如所請(qǐng)。
此致
____________市人民法院
原告人：___________
代理人：_______律師
_______年___月___日
貨款起訴狀5
原告：萬(wàn)××，男，1x××年xx月xx日出生，xx省云夢(mèng)縣人，個(gè)體工商戶，住xx市××××，字號(hào)xx市東西湖×銷售部。
被告：楊×，男，36歲，漢族，個(gè)體工商戶，住xx省鐘祥市郢中鎮(zhèn)×，身份證號(hào)：。
訴訟請(qǐng)求：
1、判令被告賠償原告經(jīng)濟(jì)損失25x00元;
2、判令被告返還原告摩托車五輛(價(jià)值1x000元);
3、判令被告支付拖欠貨款6415元及利息，
4、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由
原、被告于x6年2月14日簽定了一份《中裕摩托購(gòu)銷合同》，合同有效期為x6年1月1日至x6年12月25日。合同約定：甲方(原告)實(shí)行款到發(fā)貨，乙方(被告)使用現(xiàn)金、支票、銀行匯票結(jié)算。x6年4月20日，被告向原告來(lái)函，要求原告向被告發(fā)送60輛摩托車，總金額216415元。x6年5月1x日被告向原告?zhèn)髡?0萬(wàn)元承兌匯票復(fù)印件一張，要求原告組織貨源發(fā)到鐘祥，并承諾先付款后提貨。原告收到傳真后積極組織貨源。x6年 5月26日原告將貨物運(yùn)到鐘祥后要求被告先行付款再卸貨，但被告予以拒絕，因此原告工作人員熊繼平拒絕卸貨。被告見(jiàn)原告工作人員熊繼平拒絕卸貨，即指使他人毆打熊繼平并搶奪原告貨物，原告無(wú)法只有報(bào)110。鐘祥市公安局皇莊水陸派出所的.的民警出警到現(xiàn)場(chǎng)后，才得以取回部分貨物，但仍有五輛摩托車(價(jià)值1x000元)被搶奪。另因被告締約過(guò)失責(zé)任，還造成原告托運(yùn)費(fèi)、貨物貶值等各項(xiàng)損失25x00元。
此外，被告還拖欠原告配件款6415元，被告曾于x6年2月14日出具欠條一張，約定還款時(shí)間是x6年12月31日，但被告至今未能給付。
為維護(hù)原告合法權(quán)益，特起訴至法院，請(qǐng)支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
xx市東西湖區(qū)人民法院
具狀人：
x2 年x月25日
貨款起訴狀6
原告：xx市xx電子有限公司
法定代表人：林xx，職務(wù)：總經(jīng)理
現(xiàn)住：xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx工業(yè)區(qū)右邊第x棟x樓
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxx
被告：xxx電腦(xx)有限公司
住 址：
法定代表人： xx，職務(wù)：董事長(zhǎng)
聯(lián)系電話：xxxxx。
訴訟請(qǐng)求：
1、判決被告支付所欠貨款人民幣116030.6元及延遲付款違約金11603元，共計(jì)人民幣127633.6元;
2、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：
從xxx7年3月至xxx7年8月，被告以向原告發(fā)傳真定單的.方式，從原告處購(gòu)買塑膠骨架等電子配件，約定由原告送貨到被告所在地，付款方式為月結(jié)60天，雙方變約定違約責(zé)任為：違約方承擔(dān)違約貨款的10%違約金。但從xxx7年6月份開(kāi)始，被告拖欠應(yīng)付貨款，至xxx7年11月被告共拖欠原告貨款人民幣116030.6元。
雖經(jīng)原告多次催要，但遺憾的是，被告至今仍拒不支付所欠貨款116030.6元，原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)求法院明察事實(shí)，依法公正判決!
此致
具狀人：xx
20xx年xx月xx日
貨款起訴狀7
原告名稱：________所在地址：__________法定代表人（或代表人）姓名：___________
被告名稱：________所在地址：___________
訴訴狀職務(wù)：
訟請(qǐng)求
一、判令被告立即支付貨款302，440.00元，以及至款還清之日止的逾期付款滯納金（截止到20____年2月1日為人民幣37，600.55元）；
二、被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由20______年4月15日，原告與被告簽訂協(xié)議，約定原告向被告提供高頻焊接螺旋翅片管式散熱器，型號(hào)、數(shù)量按協(xié)議附表確定，單價(jià)按管延長(zhǎng)米計(jì)算，每米人民幣50元。付款時(shí)間及方式為貨到后一個(gè)月內(nèi)被告安裝完畢系統(tǒng)打壓合格后，一次性付清原告貨款。
協(xié)議簽訂后，原告于20________年5月5日，5月16日和5月31日分三次交付全部貨物，總計(jì)價(jià)款為人民幣413，970.00元。按協(xié)議約定，被告最遲于20________年6月31日應(yīng)當(dāng)付清全部貨款。但被告未完全履行付款義務(wù)，僅僅支付人民幣111，530.00元，剩余貨款人民幣302，440.00元至今未付。
根據(jù)上述事實(shí)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)依法判令被告立即支付剩余貨款并支付逾期付款滯納金。
此致
_________人民法院
起訴人：
二○________年二月一日
貨款起訴狀8
原告:閔,男, 1xx6年11月10日出生,現(xiàn)住xx市x街15號(hào)x單元3-4，電話：
被告人:,女,1x年02月01日出生,現(xiàn)x市xx區(qū)某小區(qū)x號(hào)樓x，
電話：
訴訟請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求人民法院依法判令被告支付原告欠款30000元及逾期利息33.x2元
2、由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用
事實(shí)與理由:
x年至x0年初原告多次向被告出售葡萄酒，共計(jì)540000元。被告后于x1年4月1x日向原告出具欠條并承諾一月之內(nèi)支付酒款。現(xiàn)承諾期已屆滿，但被告仍未支付，雖經(jīng)原告多次催要，其均以種種理由拖欠至今。
原告認(rèn)為：被告的行為嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益，影響了原告的.正常生活，現(xiàn)為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，故訴至貴院，要求被告承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，望判如所請(qǐng)。
此致
xx市某人民法院
具狀人：
x1年x月26日
貨款起訴狀9
原告：___
姓名：_______________性別：_______年齡：_______________民族：___________地址：___________身份證號(hào)：___________聯(lián)系電話：_______郵政編碼：_____________
被告：___
姓名：_______性別：_______年齡：_______________民族：_______地址：___________身份證號(hào)：_______________聯(lián)系電話：_______郵政編碼：_______________
案由：___被告因承建____________工地，向原告購(gòu)買__________，從20______年2月份至20______年3月19號(hào)止的`貨款，雙方協(xié)商一個(gè)月付清原告貨款，但原定還款日期已到，被告遲遲未還清被告貨款，原告多次追款無(wú)果，后來(lái)經(jīng)被告要求延期付清________________元欠款，并于20______年5月20日與原告簽定貨款拖欠協(xié)議書(shū)(協(xié)議書(shū)見(jiàn)附件)。后來(lái)還款期限已到，被告未履行貨款拖欠協(xié)議書(shū)事項(xiàng)，原告多次追款，但是被告以種種借口逐次付了一部分，造成原告資金周轉(zhuǎn)困難。至20______年9月25號(hào)聯(lián)系到被告，要求在30號(hào)前還清，但被告口頭承諾于20______年10月5日之前還清。10月20日之后被告兩個(gè)手機(jī)號(hào)全部關(guān)機(jī)，至今無(wú)法聯(lián)系被告，所以特向法院提起訴訟。
訴訟請(qǐng)求：___請(qǐng)求被告履行貨款拖欠協(xié)議書(shū)事項(xiàng)及起訴所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)和理由：___本人有被告的欠條、被告人所簽定的貨款拖欠協(xié)議書(shū)和一張20______年8月5日未付款貨物清單。
此致
______縣人民法院
具狀人：___
___年___月___日
貨款起訴狀10
原告：
姓名：____________
性別：____
年齡：____________
民族：________
地址：________
身份證號(hào)：________
聯(lián)系電話：____
郵政編碼：__________
被告：
姓名：____
性別：____
年齡：____________
民族：____
地址：________
身份證號(hào)：____________
聯(lián)系電話：____
郵政編碼：____________
案由：被告因承建____________工地，向原告購(gòu)買__________，從_____年_____月份至_____年_____月_____號(hào)止的貨款，雙方協(xié)商一個(gè)月付清原告貨款，但原定還款日期已到，被告遲遲未還清被告貨款，原告多次追款無(wú)果，后來(lái)經(jīng)被告要求延期付清________________元欠款，并于____年_____月_____日與原告簽定貨款拖欠協(xié)議書(shū)(協(xié)議書(shū)見(jiàn)附件)。后來(lái)還款期限已到，被告未履行貨款拖欠協(xié)議書(shū)事項(xiàng)，原告多次追款，但是被告以種種借口逐次付了一部分，造成原告資金周轉(zhuǎn)困難。至_____年_____月_____號(hào)聯(lián)系到被告，要求在_____號(hào)前還清，但被告口頭承諾于_____年_____月_____日之前還清。10月20日之后被告兩個(gè)手機(jī)號(hào)全部關(guān)機(jī)，至今無(wú)法聯(lián)系被告，所以特向法院提起訴訟。
訴訟請(qǐng)求：請(qǐng)求被告履行貨款拖欠協(xié)議書(shū)事項(xiàng)及起訴所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)和理由：本人有被告的欠條、被告人所簽定的.貨款拖欠協(xié)議書(shū)和一張_____年_____月_____日未付款貨物清單。
此致
______縣人民法院
附：本起訴狀副本____份
起訴人：_______
_____年____月____日
貨款起訴狀11
原告：陳，男，漢族，X年4月11日出生，住所：xx省xx市xx區(qū)xx區(qū)康怡居X(jué)座號(hào)。
代理人：曾律師，律師事務(wù)所。
被告：黃，系xx市紡織加工廠業(yè)主，地址：xx市xx鎮(zhèn)東山村育才路，電話： 。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、判令被告支付原告貨款人民幣9225.2元;
二、判令被告向原告支付拖欠貨款的利息至全部還清貨款之日止，利息暫計(jì)至起訴之日為人民幣169元(利率按中國(guó)人民銀行規(guī)定的金融機(jī)構(gòu)同期貸款利率計(jì)算);
三、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由
x年7月至8月期間，原告以xx市萬(wàn)江紙管廠(該廠未經(jīng)工商行政機(jī)關(guān)登記)的名義與被告開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)，原告共向被告銷售了總價(jià)值9225.2元的'紙筒，被告如數(shù)接收了原告所銷售的全部貨物，雙方口頭約定貸到付款。原告多次要求被告及時(shí)付款，但時(shí)至今日，被告一直沒(méi)有付款義務(wù)。
原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，現(xiàn)起訴至貴院，懇請(qǐng)查明事實(shí)，判如所請(qǐng)。
此致
xx市人民法院
原告：
代理人：曾律師，律師事務(wù)所
x年 月 日
貨款起訴狀12
原告xxx，男，xx年xx月xx日出生，漢族，住所地：xxxxxxxxxxx，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx。
被告xx市xx區(qū)xxxx有限公司，住所地：xxxxxxxxxxxxxx，單位工商注冊(cè)號(hào)：xxxxxxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求法院判令被告立即支付貨款xxx元。
2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
xxx3年1月至同年12月，被告分10次向我購(gòu)買xx貨物，貨款共xx元。被告購(gòu)貨后，于xxx4年1月20日支付了x元給我，余下xxx元被告至今未付，經(jīng)我多次追收，被告均以各種理由不支付。為保護(hù)我的合法權(quán)益，特向法院提起訴訟，請(qǐng)依法予以公斷。
呈：xx人民法院
具狀人(簽名或蓋章)：
年月日
貨款起訴狀13
原告：__市__電子有限公司
法定代表人：林__
被告：___電腦(__)有限公司
法定代表人：__
訴訟請(qǐng)求：
1、判決被告支付所欠貨款人民幣116030.6元及延遲付款違約金11603元，共計(jì)人民幣127633.6元；
2、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：
從20__年3月至20__年8月，被告以向原告發(fā)傳真定單的.方式，從原告處購(gòu)買塑膠骨架等電子配件，約定由原告送貨到被告所在地，付款方式為月結(jié)60天，雙方變約定違約責(zé)任為：違約方承擔(dān)違約貨款的10%違約金。但從20__年6月份開(kāi)始，被告拖欠應(yīng)付貨款，至20__年11月被告共拖欠原告貨款人民幣116030.6元。
雖經(jīng)原告多次催要，但遺憾的是，被告至今仍拒不支付所欠貨款116030.6元，原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)求法院明察事實(shí)，依法公正判決！
此致
__市__區(qū)人民法院
具狀人：
二零__年十一月二十
貨款起訴狀14
原告：xx市××電子有限公司
法定代表人：林××，職務(wù)：總經(jīng)理
現(xiàn)住：xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx工業(yè)區(qū)右邊第×棟×樓
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxx
被告：×××電腦(xx)有限公司
住 址： xx市xx區(qū)福永街道同富裕惠明盛工業(yè)園第×棟
法定代表人： ××，職務(wù)：董事長(zhǎng)
聯(lián)系電話：×××××。
訴訟請(qǐng)求：
1、判決被告支付所欠貨款人民幣116030.6元及延遲付款違約金11603元，共計(jì)人民幣127633.6元;
2、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：
從xxx7年3月至xxx7年8月，被告以向原告發(fā)傳真定單的方式，從原告處購(gòu)買塑膠骨架等電子配件，約定由原告送貨到被告所在地，付款方式為月結(jié)60天，雙方變約定違約責(zé)任為：違約方承擔(dān)違約貨款的10%違約金。但從xxx7年6月份開(kāi)始，被告拖欠應(yīng)付貨款，至xxx7年11月被告共拖欠原告貨款人民幣116030.6元。
雖經(jīng)原告多次催要，但遺憾的.是，被告至今仍拒不支付所欠貨款116030.6元，原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)求法院明察事實(shí)，依法公正判決!
此致
xx市xx區(qū)人民法院
具狀人：
二○xx年十一月二十
貨款起訴狀15
原告：
法定代表人：，職務(wù)：總經(jīng)理
現(xiàn)住：深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)水徑村石龍坑工業(yè)區(qū)右邊第 棟 樓
聯(lián)系電話：
被告： 電腦(深圳)有限公司
住址： 深圳市寶安區(qū)福永街道同富裕惠明盛工業(yè)園第 棟
法定代表人： ，職務(wù)：董事長(zhǎng)
聯(lián)系電話： 。
訴訟請(qǐng)求：
1、判決被告支付所欠貨款人民幣116030.6元及延遲付款違約金11603元，共計(jì)人民幣127633.6元;
2、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由：
從 7年3月至 7年8月，被告以向原告發(fā)傳真定單的'方式，從原告處購(gòu)買塑膠骨架等電子配件，約定由原告送貨到被告所在地，付款方式為月結(jié)60天，雙方變約定違約責(zé)任為：違約方承擔(dān)違約貨款的10%違約金。但從 7年6月份開(kāi)始，被告拖欠應(yīng)付貨款，至 7年11月被告共拖欠原告貨款人民幣116030.6元。
雖經(jīng)原告多次催要，但遺憾的是，被告至今仍拒不支付所欠貨款116030.6元，原告為了維護(hù)自身的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)求法院明察事實(shí)，依法公正判決!
此致
深圳市寶安區(qū)人民法院
具狀人：
年 月 日