仲裁申請書范文（通用15篇）
在人們越來越重視發展的今天，申請書使用的情況越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。大家知道申請書的格式嗎？以下是云范文精心整理的仲裁申請書范文，希望對大家有所幫助。
仲裁申請書1
申請人：______ ，男， ________年__月____日生，漢族，住廣東省________________________
住址：
被申請人：廣州____________有限公司，
地址：白云區__________________________________
法定代表人： 電話：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業補助金17600元；
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20____年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約220____/月。20____年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20____年4月6日認定為工傷，20____年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至20____年2月10日止，第二次醫療期從20____年4月4日起至20____年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20____年5月直至現在20____年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的`生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20____年5月至20____年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元(220____/月__8個月)；
2、一次性傷殘就業補助金 17600元(220____/月__8個月)；
3、一次性工傷醫療補助金4400元(220____/月__2個月)；
申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月__10個月)；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天__30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
______勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
20____年 __月____日
仲裁申請書2
申請人：______，男/女，漢族（或具體的少數民族名稱），______年____月____日出生，現住______市______區______路______號。聯系電話：____________。
被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話：______。
法定代表人：______，職務：______
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元____個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年__月至________年__月加班費共________元，其中：1、延時工作時間加班費__________元及25%的經濟補償金________元；2、休息日加班費__________元及25%的經濟補償金________元。
以上二項合計：______元。
事實與理由：
申請人于________年____月進入被訴人單位工作，任____一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為__________，約定申請人正常工作時間月工資為______元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日__天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年__月至________年__月間的`考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上__時__分上班，直到__時__分下班，除去中午吃飯和休息時間__個小時、平均每日延長工作__個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資______元(______年__月__日雙方協商將我的合同工資變更為______元)為基數計算，________年__月至________年__月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費__________元(________元/21.75__1.5倍____個小時____周______個月____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__________元(______元/21.75__2倍____個小時____天______個月____年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于____年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
______市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
________年__月____日
仲裁申請書3
申請人：
經營場所：
法定代表人：
被申請人：
申請撤銷事項：
1、請求法院依法撤銷中山市勞動爭議仲裁委員會作出的中勞仲案字446號仲裁裁決書的仲裁裁決，裁決申請人無需向被申請人支付任何費用。
2、依法裁決被申請人承擔本案的全部裁決費用。
事實與理由：
中勞仲案字446號仲裁裁決申請人向被申請人支付醫療費8841.9元、住院伙食補助費1960元、護理費5040元屬于認定事實不清、證據不足、適用法律錯誤，理由如下：
首先，在仲裁審理時，被申請人向仲裁庭提交了醫療費收據，但是其用藥清單并未提供，無法判斷其醫療費是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社保基金核準的范圍內，如果案涉的醫療費超出工傷的治療范圍及社保基金核準的用藥范圍，超出部分的費用應由申請人自行承擔。
根據《中山市工傷保險待遇表》的規定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。被申請人應就他治療工傷的`診療項目符合上述規定的標準而負有舉證責任。而中山市勞動爭議仲裁委員對此并沒有進行嚴格的審查就做出裁決，有失法律之公正。因此我主張超過該標準的醫療費由被申請人承擔。
其次，裁決書認定護理費5040元，而該筆費用在被申請人向仲裁庭提交了醫療費收據已經有所體現，再次裁決申請人向被申請人支付醫療費屬于重復計算了護理費用，違反法律規定。
且裁決書裁決申請人向被申請人支付護理費的依據為《關于確定我市部分工傷保險待遇標準的通知》（中府辦〔20____〕26號），然而該通知上沒有護理費的規定，此裁決為適用法律錯誤。
再次，裁決申請人向被申請人支付住院期間的伙食補助費35元/天標準過高。
綜上所述，中山市勞動仲裁爭議委員會作出的中勞仲案字446號仲裁裁決書的仲裁裁決認定事實不清，證據不足、適用法律法規錯誤，請求中山市中級人民法院依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條第（一）項的規定撤銷該仲裁裁決。
申請人：__________
_______年____月____日
仲裁申請書4
申請人：
代理人：
被申請人：
聯系人：
法定代表人：
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資30234元(自___年_月至___年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金___元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自___年_月至___年3月的社會保險。
事實與理由：
20__年_月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16__元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的.負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，___年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!
此敬
敬禮
申請人：
20__年__月__日
仲裁申請書5
申請人：____房地產咨詢有限公司
地址：____市____路
被申請人：____市____房地產咨詢有限公司
地址：________區____路
請求事項
立即凍結被申請人銀行帳戶上的存款人民幣 元或查封扣押其等值財產。
事實與理由
申請人與被申請人簽訂了（20____）____字第____號的《____加盟特許經營合同》、補充協議以及一系列的附件，合同中約定被申請人應向____SS房地產咨詢有限公司支付包括加盟費、特許權使用費、廣告基金、軟件使用費、滯納金等。在履行合同過程中，被申請人違反上述規定，拖欠以上費用共計人民幣 元。為此，申請人就與被申請人的.欠款糾紛向貴委員會提起仲裁，貴委員會也已受理，為避免被申請人隱匿、轉移財產，特向貴委員會提出財產保全申請。
此致
____仲裁委員會
申請人：______
________年__月____日
仲裁申請書6
申請人：______，男，________年__月__日生，漢族，住______________。身份證號：____________。電話：________________。
被申請人：____________公司，住所地：____________。
法定代表人：______，系該公司總經理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系；
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計________元；
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的'生活費________元；
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(________年__月__日至________年__月__日)的雙倍工資共計________元；
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經濟補償金________元；
6、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數額以社會保險征繳部門核定數額為準)。
事實和理由：
________年__月__日，申請人到被申請人公司上班，從事____工作，月工資約______元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。________年__月__日凌晨__點半左右，申請人在被申請人公司上班時發生工傷。________年__月__日，____市人力資源和社會保障局作出__人社傷險認決字(________)______號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。________年____月__日，____市勞動能力鑒定委員會作出__勞鑒________年________號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期__個月。根據《工傷保險條例》等相關規定，申請人發生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據相關規定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
____縣勞動人事爭議調解仲裁委員會
申請人：
________年__月__日
仲裁申請書7
廣州市勞動仲裁委員會
申請人：張____，女，漢族，______年______月______日出生，住址：______。電話：______。
被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：______
法定代表人：______，職務：______。電話：________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______年1月至______8年10月社會保險費.
事實與理由：
______年11月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。______年6月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中______年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。______年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。______8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
敬禮！
申請人：____________
______年______月______日
仲裁申請書8
廣州市天河勞動仲裁委員會
申訴申請人：廣州(市)______房地產有限公司
住址：______市____路______號
法定代表人：劉____電話：___________
被申訴人：張____
申請要求：
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
______年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國______大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。______年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
敬禮！
______(市)______房地產有限公司
______年______月______日
仲裁申請書9
申訴人：______，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區______號。
第一被訴人：武漢______股份有限公司
住所：武漢市經濟技術開發區______
法定代表人：______
第二被訴人：武漢______有限責任公司
住所：武漢市經濟技術開發區______街
法定代表人：______
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于20____年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20____年3月19日合同期滿后雙方分別于20____年3月和20____年3月又續簽了為期3年的.合同，合同于2____0年3月19日到期。20____年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢______有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20____年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_____市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
________年__月____日
仲裁申請書10
申請人：
性別：______，
年齡：______，
民族：______，
身份證號碼：_______________________，
聯系電話：_______________，
家庭住址：_______________________，
委托代理人：____________。
被申請人：
單位類型：_______________，
法定代表人：_______________，
聯系電話：_______________，
單位住所：_______________________。
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計___________元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計___________元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計___________元（_______年____月____日至_______年____月____日）。
事實與理由：
申請人于_______年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。
申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的.保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金。
同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
申請人：__________
_______年____月____日
仲裁申請書11
申 請 人： ____
地 址： ____
法定代表人： ______
被申 請 人：______ 女，漢族 ____ 年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由______市勞動爭議仲裁委員會（以下簡稱仲裁委）審理并作出__勞仲案字 第 仲裁決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為____年 月 日至____年 月18日，仲裁委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國勞動合同法》 第十九條規定“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是仲裁委認定的不超過一個月，因此仲裁委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程序
申請人____有限公司于____年 月__日收到仲裁委的應訴通知書，上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知書上卻要求申請人__月__日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是仲裁委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，仲裁委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時仲裁委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、仲裁裁決書認定事實不清沒有證據支持
本案在仲裁過程中，本案被申請人（原審申請人）____年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向仲裁庭提交關于工作時間的'證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）______有限公司向仲裁庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關于的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬，并用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
綜上，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。
此致
____中級人民法院
申請人：______
________年__月____日
仲裁申請書12
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
申訴請求：
1、支付非法解除勞動合同賠償金__元。
2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經濟補償金__元。
3、支付__年__月-__年__月伙食補貼__元。
合計：__元
事實和理由：
申請人于__年__月__日入職被申請人處，任__一職至今，雙方簽訂的.最后一份勞動合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動合同，月工資為__元（其中標準工資為__元；績效工資及加班工資等每月固定發放__元，且不管當月是否加班及加班多少，均固定數額發放）。
后被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續工作。申請人為維護自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。
此致
____市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
_____年__月__日
仲裁申請書13
申請人： ____，男，漢族，職務：專職安全員、身份證號：________現住____市____區____農場第____居民小組____公司宿舍____標農網工程項目部。聯系電話：______
被申請人：____省____送變電工程有限公司____工程處，
住所地：____縣____鎮____鄉____村。電話：______。
法定代表人：____ 職務：總經理
請求事項：
一、拖欠工資，從____年1月至今未發，已達14個月，每月4000元人民幣（其中基礎工資(14個月)56000元人民幣；私車公用、燃油費、過路費等每月2500元人民幣合計：30000元人民幣。
二、違約終止用工合同，按《勞動法》第四章執行，公司應賠償違約金12000元人民幣。
三、年終一次性獎勵30000元人民幣未發。
四、生活費按當初____總承諾每月500元人民幣（合計7000元）最后結算。
以上合計申請金額為：135000元人民幣（生活費未包含）。 （壹拾三萬伍仟圓整）。
事實與理由：
申請人于____年8月進入被訴人單位工作，任專職安全員一職至今。____年8月1日，雙方簽訂了勞動合同，約定申請人為____年____農網項目部專職安全員。被訴人單位違反《勞動法》第四章第三十九條，第四十三條之規定：“用人單位單方解除勞動合同”；第四十六條之規定：“用人單位應當向勞動者支付經濟補償”；違反《勞動法》第三章第三十條規定：“用人單位應當按照勞動合同約定和國家規定，向勞動者及時足額支付勞動報酬”；等等。
1、拖欠工資已達三個月，從____年1月至今未發，有帳可查，每月4000元人民幣（14個月），合計56000元人民幣，屬實。
2、違約終止勞動合同，可按《勞動法》第四章執行，補償違約金1個月工資的三倍，合計12000元人民幣。
3、年終一次性獎勵在合同上未注明是多少，但當時我問____總獎勵應該在什么數額，他說：“有10萬人民幣已有8萬人民幣的”到年底再決定（有證人在現場，張____，李____可以作證）____總當時還說：“所定工資只是一點額外費用而已，重要的'是獎金”認為獎金是可觀的，就同意和____總經理簽了勞動合同，現在違約解除勞動合同時，才答應只給獎金5000元人民幣，____總經理違背了當時的承諾，我不服，獎金最低應該給三萬，我是項目部的專職安全員，擁有國家認可的《安全員資格證書》。“安全責任重于泰山”是每個企業的重中之重，而我在工作期間所管項目未出任何安全事故，我恪盡職守，認真負責，我應該得到相應的報酬。
4、以上是我的仲裁申請，希望仲裁委員會為我主持公道，討回工錢，讓我們農民工為偉大的中國夢抱有希望，為夢想去盡自己的一份力。謝謝！
地址：____市____區____農場第____居民小組____公司宿舍____標農網工程項目部專職安全員________。
聯系電話：____________
申請人：______
______ 年 ______月 ______ 日
仲裁申請書14
申請人：______，______，______，出生_________年___月___日。
被申請人：_________公司
法定代表人：______，電話：_________
地址：______，郵編：____________
仲裁請求：
1、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系；
2、請求裁決被申請人向申請人支付___個月經濟補償金_________元；
3、請求裁決被申請人為申訴人補繳20______年___月至20______年______月社會保險費。
事實與理由：_______________
以上請求，請仲裁委支持。
此致
_________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________
20______年______月______日
仲裁申請書15
申請人：_________________，性別、民族、出生____年____月___日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯系電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)
案由：_________________勞動爭議糾紛
仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的`待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
事實與理由：_________________
(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
___________人民法院
申請人：______
________年__月____日