勞動人事仲裁申請書

時間：2024-11-18 10:57:04 仲裁申請書

勞動人事仲裁申請書(15篇)

　　在現在社會，申請書與我們的生活息息相關，不同的使用場景有不同的申請書。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是云范文幫大家整理的勞動人事仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

勞動人事仲裁申請書(15篇)

勞動人事仲裁申請書1

　　申請人姓名：性別：出生日期：年月日

　　職業：工作單位：公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：

　　住所地和電話：柳州市路號棟單元號房電話

　　文書送達地址：柳州市路號棟單元號，郵政編碼

　　被申請人：公司(應寫明單位全稱)

　　住所地和電話：柳州市路號棟電話

　　法定代表人或主要負責人姓名：職務：

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金元。

　　2、裁決被申請人支付申請人年月日至年月日期間法定節假日加班工資元。

　　3、裁決…………………。

此致

　　xx人民法院

　　具狀人：

　　年月日

勞動人事仲裁申請書2

　　申訴人：________________聯系電話：________________

　　被申訴人：________________

　　法定代表人：________________

　　公司地址：________________

　　電話：________________

　　郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區街號

　　電話：________________郵編：________________

　　請求事項

　　1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

　　2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年11月至今拖欠的'工資96000元;

　　3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

　　4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

　　5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

　　6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

　　7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

　　8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

　　9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

　　事實與理由

　　申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。_____年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司(后變更為煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。自_____年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自_____年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

　　不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　______________年_______________月_______________日

勞動人事仲裁申請書3

　　申請人：武漢市汽車工業配件有限責任公司，住所地為武漢市硚口區古田五路17號（三新材料產業孵化器后三樓102號），郵政編碼：，電話號碼。

　　被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區碧湖社區14棟3—102號，郵政編碼：，電話號碼：。

　　申請事項：

　　1、判決撤銷硚勞仲裁字[20xx]第198號仲裁裁決書。

　　2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　1、仲裁所依據的事實不清。

　　申請人于20xx年7月1日開始承接xxxxx清潔綜合服務項目。承接該項目后，申請人即于當日和第三人xxx簽訂了《勞務分包合同》，將該項目中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。xx仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下，認定申請人與被申請人之間是勞動關系是錯誤的。

　　2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

　　被申請人于20xx年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務關系。被申請人于20xx年11月份向xxx勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據相關法律的規定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應當依法予以駁回。但是xx仲裁委員會在沒有任何法律依據的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規定的。

　　3、仲裁程序違法。

　　在仲裁開庭前，申請人向xxx勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的`裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關于仲裁程序規定的。

　　綜上所述，xxx勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動人事仲裁申請書4

　　申請人：_________________市_______________機電設備有限公司，住址：_________________市__________區__________街道華南大道一號__________棟_______________號，法定代表人：______________，職務：_________________執行董事

　　被申請人：__________________科技發展有限公司，住址：_________________市__________區北洼路90號16號樓一層_____________室，法定代表人：_________________，職務：_________________執行董事兼總經理

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁決被申請人向申請人支付貨款人民幣28萬元(以下幣種相同);

　　2、裁決被申請人向申請人支付利息，以28萬元為基數，按中國人民銀行同期同檔貸款利率，自_____________年8月1日起計至付清之日止;

　　3、本案仲裁費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：_________________

　　申請人__________市_______________機電設備有限公司與被申請人_________________科技發展有限公司于_____________年5月7日簽訂《工業品買賣合同》，由申請人向被申請人提供機電產品，雙方在合同中明確約定產品名稱、型號、數量、金額、交貨時間、結算方式等具體內容，合同總金額128萬元。

　　申請人按照合同約定，依據被申請人指示陸續交付全部貨物，并已開具全額增值稅專用發票。被申請人依約向申請人分三次支付100萬元貨款后，未再支付剩余28萬元貨款。后經發函多次催討未果，被申請人對欠款事實雖無異議，但仍故意拖延拒絕付款至今。

　　綜上，申請人為維護自身合法權益，特依據合同中載明的仲裁條款向你會提出仲裁申請，請依法裁決。

此致

　　________仲裁委員會

　　申請人：_________________市_______________機電設備有限公司(蓋章)

　　_____年_____月_____日

勞動人事仲裁申請書5

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　年月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的.補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年月日

勞動人事仲裁申請書6

　　申請人：饒XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限責任公司員工，住XX市XX區XX號。

　　被申請人：XX有限責任公司，住XX市XX區XX。

　　法定代表人：王XX，董事長聯系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的.繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442。6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事仲裁申請書7

　　事實和理由：_________________

　　申請人于20xx年_____月_____日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元，支付申請人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

勞動人事仲裁申請書8

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　出生：_________________

　　民族：_________________

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：_________________

　　現住址：_________________

　　聯系電話：_________________

　　確認有效的通訊地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)

　　職務：_________________

　　住所：_________________

　　聯系電話：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)

　　職務：_________________

　　住所：_________________

　　聯系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　事實和理由：_________________

此致

　　九江市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：

　　1.《仲裁申請書》副本_________________份；

　　2.證據清單及有關證據材料_________________份。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

勞動人事仲裁申請書9

　　申請人_____，女，_____年_____月_____日出生，_____族，現住_____

　　被申請人_____。地址:_____。

　　法定代表人_____。

　　_____請求:

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系(養老_____、醫療_____、失業_____等)手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔本案的_____費用和律師代理費用。

　　事實與理由:

　　申請人原系被申請人員工，_____年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。_________年4月，申請人因事請假外出，正值_____，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會_____，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在_____找到工作，急需辦理人事檔案及社會_____的移轉手續。根據勞動法及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會_____關系的'移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動_____申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系手續至_____，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

　　_____區勞動_____委員會

　　申請人:

　　_______年_______月_______日

勞動人事仲裁申請書10

　　申請人：________________，性別：_______，民族：_______ ，身份證號：_________________，地址：_________________，聯系方式：_________________

　　被申請人：_________________，住所地：_________________

　　法定代表人：_________________

　　請求事項

　　1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經2個月解除勞動關系濟補償金9000元;

　　2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的'工資20420元。

　　3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，

　　4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動合同雙倍工資余額31500元。

　　事實與理由

　　____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動關系，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業業，期間被申請人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發放加班費，同時到____年____月____日，我要求被申請人續簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脫。

　　申請人認為，被申請人的上述行為已經違反了勞動法等法律強制性規定并嚴重損害了申請人的合法權益，故申請人特依據《勞動爭議調節仲裁法》等相關法律法規規定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____年____月____日

勞動人事仲裁申請書11

　　申請人姓名：______________性別：______________出生日期：______________年_____月_____日

　　職業：_________________工作單位：_________________公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：_____________

　　住所地和電話：________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號房電話________________

　　文書送達地址：________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號，郵政編碼___________________

　　被申請人：_____________公司(應寫明單位全稱)

　　住所地和電話：_________________市__________路__________號_____棟，電話________________

　　法定代表人或主要負責人姓名：______________職務：______________

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元。

　　2、裁決被申請人支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　3、裁決_________________。

　　事實和理由：

　　申請人于_____________年_____月_____日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至_____________年_____月_____日。_____________年_____月_____日，被申請人以_________________為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元，支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

勞動人事仲裁申請書12

　　申請人：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　注冊地址：_________________

　　現辦公地址：_________________

　　_____申請：

　　1、要求確認申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動關系；

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多___個月的雙倍工資差額____元；

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金____元；

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明；

　　（雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____元）

　　事實和理由：

　　申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為____元、___年___月至____年_____月的工資標準為___元、____年___月至_____年__月的工資標準為_____元、_____年____月至___月的工資標準為___元、____年____月至____月工資標準為_____元。

　　申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

　　____年____月____日下午至____月_____日，申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。____月____日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復_____天假期，同時臨時表示申請人_____月____號需出差___，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工_____天。

　　被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以____分鐘為計算單位（未滿____分鐘視同一次計算），每次扣____元；達_____分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工___天，累計罰款______元，最終按本市最低工資標準____元發放；被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達____次將按照勞動合同管理中的第____條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關系。

　　被申請人不實的解雇通知不能算有效的.離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_____年____月____日。

　　申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工___次”為由在____月____日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。

　　依據《_____》第47條的規定，故經濟賠償金為_______元。

此致

　　_______勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附：

　　1、本_____申請書副本___份

　　2、證據目錄和主要證據復印件_____份

勞動人事仲裁申請書13

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的'裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　____年_____月_____日

勞動人事仲裁申請書14

　　申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。

　　被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　一、請求事項

　　（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

　　1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；

　　4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；

　　5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金_______元。

　　合計：______________元。

　　二、基本事實：

　　（一）員工入職時間：_______年____月____日。

　　（二）勞動合同簽訂情況：

　　1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無

　　2、最后一份勞動合同的`期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；

　　□從年月日起的無固定期限勞動合同；

　　□其他

　　（三）員工工作崗位：___________________________________；

　　（四）員工工資情況：

　　1、實際發放的月工資數額：_________元。

　　2、工資發放形式：□現金發放√銀行轉賬□部分現金發放、部分銀行轉賬□其他

　　3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：_________元。

　　（五）員工離職情況：

　　1、是否已離職：√已離職□未離職

　　2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。

　　三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：

　　訴求1：

　　1、事實及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。

　　2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。